1) 청구결과 확인하기

1. EDI 문서수신

OneClick EDI 문서수신 기능을 통해 청구 전 사전점검, 접수반송증, 심사결과통보서 등 수신된 전자문서를 한번에 보기 쉽게 확인할 수 있습니다.

① [문서수신 목록] - [EDI 문서수신]을 클릭합니다.

② 심사평가원 진료비 청구프로그램이 실행되면 인증서를 선택하고 암호를 입력한 후 [확인] 버튼을 클릭합니다.

③ 수신 후 자동 통보서생성에 체크합니다.

• 체크하지 않고 수신 시 프로그램에서 확인이 불가합니다.

④ 목록에서 수신 받고자 하는 문서를 체크합니다.

⑤ [수신] 버튼을 클릭합니다.

⑥ 수신이 완료되면 [닫기]버튼을 클릭하여 수신작업을 마칩니다.

2. 문서읽기(수신 문서 확인)

A. 조회기간: 문서내역을 기간에 따라 조회할 수 있습니다.

B. 청구 전 사전점검: 청구 전 사전점검을 통해 점검 된 내역에 대한 문서

C. 접수반송증: 청구 또는 재료대구입신고 등의 문서 송신 후 접수 여부를 알려주는 문서 (송신 후 2~3일내 확인)

D. 심사결과통보서: 건강보험환자의 심사 결정된 내역에 대한 문서 (송신 후 10~15일내 확인)

E. 정산심사내역서: 이의신청 또는 재심사조정청구 등의 심사 결정 내역에 대한 문서

F. 이의신청(재심사)결정서: 이의신청(재심사) 후 심사 결정된 사항을 확인할 수 있는 문서

G. 보완자료요청서: 진료 내역 심사를 위해 추가로 필요한 보완자료를 요청하는 문서

1) 접수반송증

보험청구 및 구입신고 후 해당 문서의 접수, 반송 여부를 확인할 수 있으며, 송신 후 2~3일 이내에 도착합니다.

① [EDI] - [문서수신 목록] 메뉴에서 문서 구분 중 접수반송증을 선택합니다.

② 접수 및 반송 여부 확인을 위하여 접수일자를 확인하고 해당 진료비청구서를 두번 클릭하여 선택된 문서에 대한 접수(반송) 여부를 확인합니다.

• 접수: 청구한 데이터가 정상적으로 접수된 상태

• 반송: 데이터 불량이나 중복접수 등의 사유로 접수되지 않고 청구 취소된 상태 → 반송 사유를 확인하여 수정 후 재청구합니다.

2) 심사결과통보서

심사평가원에서 심사결과를 통보하는 문서로 송신 후 10~15일 이내에 도착합니다.

① [EDI] - [문서수신 목록] 메뉴에서 문서 구분 중 심사결과통보서를 선택합니다.

② 진료년월을 확인 후 심사결과통보서를 두번 클릭하여 심사결과통보서 상세사항을 확인합니다.

③ 선택한 심사결과통보서의 심사결과를 확인 합니다.

④ 심사결과 중 조정 내역을 확인할 수 있습니다.

⑤ ④에서 선택한 환자의 조정내역에 대해 상세히 확인할 수 있습니다.

⑥ ④에서 선택한 환자의 진료로 이동되어 진료 입력한 내용을 확인할 수 있습니다.

⑦ 해당 심사결과통보서의 전체적인 세부내용을 확인할 수 있습니다.

⑧ 반송, 조정 코드에 대한 상세한 내용 확인이 가능합니다.

조정사유에 따른 후처치

• 개인별 조정사유란에 사유코드가 알파벳일 경우, 삭감된 내역으로 재심이 가능한 케이스라면 진료 수정 후 재심 신청이 필요합니다.

• 개인별 조정사유란에 사유코드가 숫자일 경우, 불능된 내역으로 진료 수정 후 보완청구가 필요합니다.